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银川市德丰大厦项目 “4·18”一般高处坠落事故调查报告
2018-07-11 14:59

2018418日11时30左右银川市德丰大厦工程项目发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。 

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,事故发生后,政府高度重视,于2018年4月23日成立了“4·18”德丰大厦项目一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组,下设综合组、管理组、技术组),要求及时准确查清事故经过,查明事故原因和直接经济损失查清有关人员责任,认定事故性质,总结事故教训,提出预防事故再次发生的防范措施,并提出对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。事故调查组由市住建局局长刘鹏任组长,安监局、公安人社局住建局、总工会和银川经济技术开发区管委会派员参加全面开展事故调查工作。 

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。 

一、基本情况 

(一)事故责任主体情况。 

1.北京豫龙天成建筑工程有限公司(事故工程二次结构项目劳务分包单位)。北京豫龙天成建筑工程有限公司(以下简称豫龙公司,成立于2011118日,20151116日,北京市工商行政管理局海淀分局换发营业执照,统一社会信用代码:91110108585855417C;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:樊合生;注册资本1180万元;营业期限:20111108日至20311107日;经营范围:专业承包;劳务分包;室内装饰工程设计;家具装饰。地址:北京市海淀区清河安宁庄路4号9号楼229室2016年11月30日,北京市住房和城乡建设委员会颁发安全生产许可证,有效期:2016年12月31日至2019年12月30日。德丰大厦工程项目现场负责人李利军,项目部执行经理。 

2.中铁十六局集团有限公司(事故工程项目施工单位)。中铁十六局集团有限公司(以下简称中铁公司),成立于1995080120170223日,北京市工商行政管理局换发营业执照;统一社会信用代码:911100001016367613;类型:有限责任公司(法人独资);法定代表人:孔令键;注册资本:126830万;营业期限:19950801日至长期;经营范围:对外派遣与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目所需的劳务人员;铁路工程、房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程施工总承包;建筑装饰装修工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、城市轨道交通工程的专业承包;地址灾害治理工程施工;承包与其实力规模、业绩相适应的国外工程项目;进出口业务;房屋装修、装饰工程施工;水泥制品的生产;土木工程施工的技术咨询;工程施工机械设备的租赁;承担各类室内装饰工程设计与施工;铁路运输;铁路货运、客运场站服务;铁路机车租赁与检修;铁路货车临修与辅修;铁路设施的管理和养护;物业管理;供热采暖服务;机动车公共停车场服务;出租商业、办公用房;自备水源供水。地址:北京市朝阳区红松园北里2号。2017年01月05日,北京市住房和城乡建设委员会颁发安全生产许可证,有效期:2017年01月28日至2020年01月27日。德丰大厦工程项目部,项目经理贾明涛,项目执行经理赵大敏,项目党工委书记兼总工苏德志,事故发生至事故调查期间,项目经理贾明涛未履职(询问项目部人员,反映其抽调参加国资委纪检巡查组),项目经理贾明涛离银期间,项目部由苏德志和赵大敏共同负责 

3.宁夏灵州工程监理咨询有限公司(事故工程项目监理单位)。宁夏灵州工程监理咨询有限公司(以下简称灵州公司成立于199335日,20161020日,宁夏回族自治区工商行政管理局换发营业执照;统一社会信用代码:91640000227687978M;类型:一人有限责任公司(法人独资法定代表人:孙建国;注册资本:600营业期限:199335日至2020年3月4日;经营范围:煤炭基本建设项目的矿建、土建安装及相应的配套设施的建设监理,一般工业与民用建筑的建设监理,煤炭建设项目施工组织设计的编制及新技术、新工艺、新材料、新设备在煤炭建设中应用的咨询业务,一般工业与民用建筑的设计、总承包和项目管理等。地址:银川市金凤区北京中路168号。德丰大厦工程项目部,项目总监刘永现场安全监理马跃 

4.宁夏韦司德房地产开发有限公司(事故工程项目建设单位)。宁夏韦司德房地产开发有限公司(以下简称韦司公司)成立于20071025日,20161219日,银川市行政审批服务局换发营业执照;统一社会信用代码:91640000799933898R;类型:有限责任公司(自然人投资或控股法定代表人:冯喜缠;注册资本:4128营业期限:20071025日至2027年10月24日;经营范围:房地产开发与经营(按资质证书核定的范围经营);房屋租售;建筑材料、钢材、水暖器材、化工产品(不含危险品)、橡胶制品、五金交电的销售。地址:银川市金凤区上海中路尹家渠北街140号。德丰大厦工程项目部,甲方项目负责人冯忠贤,韦司公司副总经理 

(二)事故工程项目建设情况。 

1.项目概况。丰大厦项目位于宁安大街东侧,包含1个单项工程(框剪47层),建设单位为宁夏韦司德房地产开发有限公司,监理单位为宁夏灵州工程监理咨询有限公司,施工单位为中铁十六局集团有限公司,二次结构劳务分包单位为北京豫龙天成建筑工程有限公司,现工程进度为装饰装修工程施工。总建筑面积138842平方米,工程总造价16391万元 

2.项目批准变更情况。201503月25日,银川市行政审批服务局核发《关于“德丰大厦”建设项目的核准意见》(银审服(批)发[2015]70号2015年4月7日,取得银川市规划管理局核发的《建设用地规划许可证》(银规建地字第[2015]035号)。2015年09月29日银川市建设工程招标投标管理中心进行施工、监理单位招标备案,中标施工单位为中铁城建集团有限公司、项目经理汪志祯,2017年3月24日施工单位变更为中铁十六局集团有限公司,项目经理变更为贾明涛,2017年3月26日韦司公司与中铁公司签订德丰大厦剩余工程项目合同,2017年4月27日在银川市建筑行业管理处完成合同备案中标监理单位为宁夏灵州工程监理咨询有限公司、总监理工程师刘永升2015年5月12日,取得银川市规划管理局核发的《建设工程规划许可证》(银规建字第[2015]124号)。2015年11月06日,取得银川市行政审批服务局核发的《建设工程施工许可证》(编号:640102201511060101)。 

(三)事故发生经过。 

2018418日11时30左右银川市金凤区德丰大厦工程项目现场内,豫龙公司二次结构抹灰工许哲(27岁、男、身份证号:420116199111112415)驾驶运输砂浆的小型三轮机动车从33层楼内进入施工升降机内,撞破施工升降机防护门,冲出施工升降机,从33层(标高147米)坠落至施工升降机入口防护棚,砸毁双层防护木方后坠落至地面当场死亡 

二、事故谎报情况 

据调查,2018418日11时30左右德丰大厦项目部工地有工人坠落坠落至施工电梯入口防护棚,砸毁双层防护木方后坠落至地面,中铁公司德丰大厦项目安全管理部部长史善超发现后便立即组织救援同时中铁公司执行经理赵大敏汇报情况,散落的双层防护木方将坠落者抬出发现坠落者已无生命迹象。与现场工人沟通,发现坠落豫龙公司二次结构工人许哲后电话通知豫龙公司现场负责人李利军,李利军10分钟后赶到现场,许聪(坠落者许哲哥哥豫龙公司德丰大厦项目二次结构工人,事故后返回湖北省)及其他工人将许哲抬到库房,中铁公司德丰大厦工程项目部执行经理赵大敏与党工委书记兼总工苏德志从办公地军宏职业技术学校赶到现场库房途中赵大敏电话报告项目经理贾明涛,贾明涛未安排人员向负有安全生产监督管理职责部门当地政府报告事故情况,期间在场人员无人拨打120急救电话119及110报警电话。随后,豫龙公司现场负责人李利军与许聪(坠落者许哲哥哥)商谈处理赔偿事宜,因库房周围全是工人太吵闹中铁公司赵大敏让豫龙公司现场负责人李利军把许聪(坠落者许哲哥哥)叫上和中铁公司苏德志及史善超到项目部会议室商谈到会议室中铁公司赵大敏和苏德志说把许哲送医院抢救。许聪(坠落者许哲哥哥)认为他弟弟已经死亡,无意义,先谈赔偿事宜。随后许聪与家人沟通后和豫龙公司现场负责人李利军决定私了,豫龙公司现场负责人李利军将事故情况和私了意向汇报其公司副总及财务申请赔偿资金。随后李利军和许聪(坠落者许哲哥哥)沟通准备把许哲先拉出工地,防止其家属来银后围观影响太大,因许聪(坠落者许哲哥哥不信任劳务分包单位豫龙公司,在现场不让动,中铁公司德丰大厦工程项目部党工委书记兼总工苏德志就以中铁十六局德丰大厦项目部的名义,给许聪(坠落者许哲哥哥)写承诺书,承诺与豫龙公司解决后续事宜,赔偿款根据市场情况协商解决,一次性支付。随后许聪才同意送医院,谈妥后,三点多,为降低影响,离事故工地远一些,李利军决定开车将许哲拉永宁医院,中铁公司赵大敏开车跟随。途中李利军几人商量好许哲是爬贺兰山时不慎坠崖到永宁医院,进急症门诊李利军及许聪(坠落者许哲哥哥)以许哲爬山发生意外情况告知医生,医生确认许哲死亡,把许哲送太平间,进行遗体修复,随后医院报警,永宁城关派出所接警后进行询问做笔录,了解谎报情况后,按照事发地管辖原则,将李利军和许聪移交北京中路派出所,4月19日凌晨两点多,李利军和许聪离开派出所与4月18日18时来银的许哲家属商谈赔偿事宜 

北京中路派出所询问了解后将事故相关信息金凤区安监局相关部门,金凤区安监局按照规定上报事故情况。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

事故共造成1人死亡,死者许哲,27岁,男,湖北武汉人。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失120万元(包括伤亡赔偿医疗救护费用家属往返费用 

四、事故原因和性质 

(一)直接原因 

豫龙公司二次结构抹灰工许哲,未按要求将三轮机动车熄火后进入施工升降机,违规驾驶运输砂浆的小型三轮机动车进入施工升降机,撞破施工升降机防护门,从33层(标高147米)坠落至地面,是造成事故发生的直接原因。 

(二)间接原因。 

1、豫龙公司安全责任制落实不到位,对工程现场安全监管不严、管理缺失,施工作业现场安全检查不到位,未按照德丰大厦项目部“机动三轮车操作规程”要求,落实司机班前安全教育工作,对未按要求将三轮机动车熄火后进入施工升降机的人员违规行为及时发现制止,是导致事故发生的间接原因。 

2、中铁公司,安全管理制度执行不到位,措施不得力,对施工现场管理不力,安全教育培训落实不到位,致使施工人员对机动三轮车操作施工升降机使用存在违规行为,是导致事故发生的间接原因。 

(三)事故性质认定 

经调查认定“4·18”德丰大厦项目一般高处坠落事故,是一起安全管理不到位、施工人员违规作业导致的生产安全责任事故。 

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

许哲,豫龙公司二次结构抹灰工,未按要求将三轮机动车熄火后进入施工升降机,违规驾驶运输砂浆的小型三轮机动车进入施工升降机,对此次事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究责任; 

(二)李利军豫龙公司德丰大厦工程项目现场执行经理、负责人,安全生产第一责任人,没有严格落实安全生产责任制度,安全生产教育不落实,安全隐患排查不彻底,事故发生后如实向负有安全生产监督管理职责部门当地政府报告事故情况,谎报事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)、项和《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定,应对此次事故负主要责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六款的规定,建议由市安监局对其处以上一年年收入80%罚款的行政处罚; 

(三)贾明涛中铁公司德丰大厦工程项目经理,项目负责人,没有严格落实安全生产责任制度,事故发生时未履职(询问项目部人员,反映其抽调参加国资委纪检巡查组),事故发生后接到电话报告未立即安排人员向负有安全生产监督管理职责部门当地政府报告事故情况,默许豫龙公司死者家属私了,造成谎报事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条和建设工程安全生产管理条例》第五十条的规定,应对此次事故负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六款的规定,建议由市安监局对其处以上一年年收入70%罚款的行政处罚; 

(四)苏德志,中铁公司德丰大厦工程项目党工委书记兼总工,项目经理贾明涛离银期间,项目负责人之一,没有严格落实安全生产责任制度,事故发生接到报告后未立即组织安排人员向负有安全生产监督管理职责部门当地政府报告事故情况,默许谎报事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条和建设工程安全生产管理条例》第五十条的规定,应对此次事故负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六款的规定,建议由市安监局对其处以上一年年收入70%罚款的行政处罚; 

(五)赵大敏,中铁公司德丰大厦工程项目执行经理,项目经理贾明涛离银期间,项目负责人之一,没有严格落实安全生产责任制度,事故发生接到报告后未立即组织安排人员向负有安全生产监督管理职责部门当地政府报告事故情况,默许谎报事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条和建设工程安全生产管理条例》第五十条的规定,应对此次事故负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六款的规定,建议由市安监局对其处以上一年年收入70%罚款的行政处罚; 

(六)豫龙公司没有认真履行安全生产管理职责,对工程现场安全检查、隐患排查不彻底,安全教育培训不到位,致使发生生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款,《建设工程安全生产条例》第二十四条第四款之规定,事故发生后,豫龙公司德丰大厦工程项目现场执行经理、负责人李利军未立即如实向负有安全生产监督管理职责部门和当地政府报告事故情况,与死者家属私了,并将死者转离事故现场,伪造事故发生情形,谎报事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条规定,对事故发生谎报事故负直接责任,依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行》第十四条第款的规定,建议由市安监局对其处以50万元罚款的行政处罚。 

(七)中铁公司,安全管理制度执行不到位,措施不得力,对施工现场管理不力,安全教育培训落实不到位,事故发生后,未落实施工总包单位责任,未立即如实向负有安全生产监督管理职责部门和当地政府报告事故情况,默许豫龙公司谎报事故,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条、《建设工程安全生产管理条例》第五十条之规定,对事故发生负管理责任,存在谎报情节,依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行》第十四条第款的规定,建议由市安监局对其处以50万元罚款的行政处罚。 

八)灵州公司,事故发生时德丰大厦项目44层拆除爬架,现场监理马跃林旁站监理,项目总监刘永升现场巡检,按照《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法》履行监理职责对事故发生负有责任;事故发生后,未落实监理单位责任,未督促施工单位立即如实向负有安全生产监督管理职责部门和当地政府报告事故情况,未按照《宁夏回族自治区建设工程施工质量安全监理报告制度试行办法》(宁建发〔2017〕30号)第三条第项规定履行监理报告制度,其行为违反了《宁夏回族自治区建设工程施工质量安全监理报告制度试行办法》(宁建发〔2017〕30号)第十条第项规定,依据宁夏回族自治区住房和城乡建设厅《关于印发《宁夏建筑业信用体系实施细则》补充修订条款的通知》的规定,建议由市住建局对其处以记录不良行为300分的处罚。 

六、事故防范和整改措施 

为认真汲取事故教训,举一反三,确保工程施工的生产安全,防止类似事故的重复发生,特提出如下措施。 

(一)豫龙公司,要深刻吸取本次事故教训,切实落实企业安全生产主体责任,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,严格按照制定的各类操作规程进行作业,加强管理人员的法律法规相关规章制度的学习,督促作业人员严格执行公司制定的相关规定,加强对作业人员的安全培训教育,提高作业人员的安全意识,定期组织应急救援演练,提升作业人员相应的应急救援知识和能力,加强现场的安全管理,落实现场安全监控,坚决杜绝类似事故再次发生。  

(二)中铁公司,一是要立即组织开展对本公司承包工程进行全面安全生产大检查,尤其对高处作业过程进行重点检查,发现安全隐患要立即进行整改,坚决杜绝类似事故的再次发生;二是要认真汲取事故教训,进一步加强对项目管理尤其是劳务分包单位的管理工作;三是要加强岗前安全教育培训工作,认真落实安全责任制,定岗定位,严格执行操作规范和国家强制性标准,严格施工程序,把事故苗头消灭在萌芽状态。 

(三)灵州公司,一是要立即会同建设、施工单位组织开展对该项目进行全面安全生产大检查,尤其对高处作业过程进行重点检查,发现安全隐患要立即督促施工单位进行整改,坚决杜绝类似事故的再次发生;二是要认真汲取事故教训,进一步加强对施工单位落实三级安全教育、安全技术交底、安全检查及验收的监管工作,认真审核批准施工单位有关施工组织设计、专项施工方案、分包单位资质、管理及特作人员证件,严格按照操作规范和国家强制性标准实施监理,严格执行监理报告制度,发现隐患及时要求施工单位进行整改,施工单位拒不整改时及时向有关建设行政主管部门报告。 

(四)韦司德公司,一要依法履行建设单位职责,督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责,组织总包和监理单位对所有发包项目全面排查,严格按照标准化工地要求做好各施工现场安全管理工作,落实建设单位安全生产责任;二是要认真汲取事故教训,履行基本建设程序,不得违法发包、肢解发包,督促监理、施工单位严格按照操作规范和国家强制性标准进行项目建设,现场存在重大安全隐患收到监理单位报告后,及时要求施工单位进行停工整改。 

(五)建设行业监管部门,要加强建设项目监督检查,督促企业认真落实施工现场安全责任,加强施工技术管理和安全防范措施落实,确保施工安全。加大农民工技术培训,提高劳务管理人员及农民工的技术素质。