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中房宁东物流园暖气管道改造工程“10·22”一般坍塌生产安全事故调查报告
2017-04-15 16:07

      2016年10月22日17时许,宁夏宁东悦通机动车检测有限公司供热暖管二级管网并入宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司暖气管道改造工程主管网,焊接作业人员在进行作业时,供热管沟土方突然坍塌,造成2人死亡,1人受伤。 

      根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《宁夏回族自治区安全生产条例》及有关法律法规的规定,经银川市人民政府领导同意,决定成立宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司暖气管道改造工程“10·22”一般坍塌生产安全事故调查组,事故调查组由市安监局、监察局、公安局、总工会,灵武市人民政府等部门,以及建工专家组成(以下简称事故调查组),并邀请市人民检察院派员进行全程监督。经综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关事故调查情况报告如下: 

  一、事故发生单位概况 

  (一)事故相关单位情况。 

  1、侯建强(自然人),暖气管道改造工程实际承揽人,男,29岁,户籍所在地宁夏吴忠市青铜峡大坝,身份证号640381198701223611 

  2、刘立涛(自然人),系侯建强合伙人,男,35岁,永宁县望远镇人,在事故中死亡 

  3、王宗养(自然人),中房宁东物流公司暖气管道工程承揽、转包人,男,30岁,户籍所在地河南省新乡市长垣县,身份证号410728198611181515。 

  4、常州市华辰园林绿化工程有限公司(以下简称华辰公司),成立于2000年3月22日,位于江苏常州市武进区湟里镇桃园路28号,法定代表人沈方金,企业类型为有限责任公司,统一社会信用代码91320412718590134U,注册资本8100万元。朱中华系该公司在银项目经理。公司具有《建筑业企业资质证书》,证书编号:D232053485,资质类别及等级为市政公用工程施工总承包二级,发证机关为江苏省住房和城乡建设厅,有效期至2020年12月30日;《安全生产许可证》编号:(苏)JZ安许证字〔2009〕040052-2,有效期至2018年10月15日。 

  5、宁夏宁东悦通机动车检测有限公司(以下简称悦通公司),成立于2012年8月17日,位于灵武市临河镇中房宁东物流园区,法定代表人张岩,企业类型为有限责任公司,统一社会信用代码:91641200596236363U,注册资本100万元。 

  6、宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司(以下简称中房宁东物流公司),成立于2010年9月9日,位于灵武市临河镇上桥村五队挂井子沟梁,法定代表人龚帆,企业类型为其他有限责任公司,统一社会信用代码:916412005541866528,注册资本5000万元。 

  (二)事故相关工程及承揽情况。 

  此次事故共涉及两个工程,分别为中房宁东物流公司宁东物流园区商业街至办公楼暖气管道工程(以下简称中房宁东物流公司暖气管道改造工程)和悦通公司供热暖管二级管网铺设安装工程(悦通公司二级管网铺设工程)。具体承揽情况如下(可见事故工程承揽情况关系图): 

  1、中房宁东物流公司暖气管道改造工程承揽情况:中房宁东物流公司按照集中供暖要求对园区暖气管网主管道进行施工改造,2016年9月28日通过招投标,将工程承包给华辰公司,承包价35万元。9月29日,华辰公司又与王宗养签订了工程承包合同,以31万元的价格将工程转包。王宗养承包该工程后,以30万元的价格,将工程转包给侯建强和刘立涛。 

  2、悦通公司二级管网铺设工程承揽情况:2016年10月17日左右,悦通公司派人到中房宁东物流公司暖气管道工程施工现场,与现场负责人侯建强协商本公司二级管网铺设工程。并于10月20日与侯建强(自然人)签订了《供暖管道安装工程承包协议书》,工程承包价4.2万元,未制定工程施工方案及安全措施。施工地点位于中房宁东物流公司区域内。 

  

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

    

  (三)事故现场作业情况。 

  至事故发生时,中房宁东物流公司完成暖气管道铺设工作,预留给悦通公司二级管道的主管道暖沟还未回填悦通公司二级管道沟完成开挖和铺设工作,正在进行与中房宁东物流公司暖气主管道并网焊接工作,焊接作业面即为事故发生点 

  二、事故发生经过及救援情况 

  (一)事故发生经过。 

      2016年9月28日,中房宁东物流公司通过招标的形式,以35万元的承包价将该公司暖气管道改造工程承包给华辰公司,签订了工程承包合同。2016年9月29日,华辰公司以31万元的价格,将该工程转包给王宗养(自然人),签订了工程承包合同。后王宗养又与侯建强口头商定,以30万元的价格将该工程转包,并于9月30日开始施工。施工过程中将中房宁东物流公司部分旧管道挖出,挖出旧管道后的暖沟铺设了悦通公司与中房宁东物流公司暖气主管道并网的二级供暖管道。 

  2016年10月17日,宁夏宁东悦通机动车检测有限公司副经理叶宇鹏到中房宁东物流公司暖气管道改造工程现场找到侯建强,经商定,以4.2万元的价格将本公司供热管网工程承包给侯建强。工程于10月19日开始施工,10月20日,悦通公司与侯建强补签了工程承包协议书。  

  2016年10月22日18时许,刘立涛、徐成、许淼在进行悦通公司供热管道并入中房宁东物流公司供热主管网焊接作业时,供暖管沟土方突然坍塌,3人被埋。事故发生后,经现场作业人员和公安消防官兵全力救援,将3名被埋人员救出,经120医务人员确认,刘立涛、许淼死亡,徐成受伤送往医院救治。 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

  此次事故共造成2人死亡、1人受伤,直接经济损失约156万余元(伤者未进行伤残鉴定,不包含伤者赔偿金)。 

  四、事故原因及性质认定 

  (一)直接原因。 

  中房宁东物流园内暖气管道改造工程沟槽土方开挖时,自然放坡坡率不符合规范要求,且未采取内支撑措施的情况下,又将沟槽挖出的土方直接虚堆在沟槽顶部,边坡稳定性极差导致沟槽坍塌,是造成此次事故的直接原因。 

  (二)间接原因。 

  1、工程实际承揽人侯建强不具备相应资格和施工能力,施工现场安全管理缺失,无监理,未编制《施工方案》。 

  2、宁夏宁东悦通机动车检测有限公司将工程交由本公司不具备相应安全管理知识和管理能力的人员负责,将工程发包给没有资质的个人,只注重工程进度,忽视安全管理。 

  3、王宗养既不懂水暖改造,又无相应资质承包工程,对承包工程未进行安全管理。 

  4、常州市华辰园林绿化工程有限公司中标后,将中房宁东物流公司暖气管道改造工程非法转包给个人,没有对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底,施工现场安全管理混乱。 

  5、中房宁东物流公司对发包工程没有进行有效的监督检查,导致暖气管道改造工程转包给无施工资质的个人;对在本公司区域内的悦通公司工程安全生产工作,没有进行统一协调、管理 

  (三)事故性质。 

      经事故调查组分析认定,宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司暖气管道改造工程“10·22”一般坍塌事故,是一起生产安全责任事故。 

  五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 

  根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议: 

  (一)建议不予追究责任的个人。 

  1、刘立涛,系侯建强合伙人,无安全生产管理能力,没有对从业人员进行安全生产教育和培训,安全生产条件所必需的资金投入不足。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款的规定,对事故发生负直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不予追究责任。 

  2、许淼,事故工程焊工,进场前没有接受安全生产教育和培训,对所需安全生产知识不掌握。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定,对事故发生负直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不予追究责任。 

  3、徐成,事故工程从业人员,负责记工和发工资等,进场前没有接受安全生产教育和培训,对所需安全生产知识不掌握,违反操作规程,违章作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定,对事故发生负直接责任。鉴于本人在事故中受伤,建议不再给予罚款的行政处罚。 

  (二)建议给予行政处罚的个人。 

  1、侯建强(自然人),中房宁东物流公司和悦通公司工程实际承揽人之一,无工程施工资质,具体负责组织实施,在劳务市场临时找来几名劳务工人。没有对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底,施工前没有编制《施工方案》,施工现场安全管理混乱,无安全生产管理能力,安全生产条件所必需资金投入不足,对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十条的规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条第一项的规定,建议对其处5万元罚款的行政处罚。对其构成犯罪的行为,建议移交公安机关立案侦查,依法追究其刑事责任。 

  2、叶宇鹏,宁夏宁东悦通机动车检测有限公司副经理。作为公司供暖工程经办人、将工程发包给没有资质的个人,现场监督管理不到位,只注重工程进度,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议对其处3000元罚款的行政处罚。 

  3、张岩,宁夏宁东悦通机动车检测有限公司,法定代表人、总经理,负责公司全面工作。作为公司主要负责人,履行安全生产职责不到位,监督检查本单位安全生产工作不力,未及时发现并纠正本单位工程发包情况,将工程发包给无资质的自然人,对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议对其处5000元罚款的行政处罚。 

  4、王宗养(自然人),无相应工程施工资质,又不懂水暖施工,将中房宁东物流公司供暖管道改造工程非法转包后,未进行安全管理,对事故的发生负有间接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第六十八条的规定,建议对其处3000元罚款的行政处罚。 

  5、朱中华,常州市华辰园林绿化工程有限公司项目经理,负责全面工作。将中房宁东物流公司供暖管道改造工程转包给无资质的个人,监督检查安全生产工作不力,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处5000元罚款的行政处罚。 

  6、张学刚,中房宁东物流公司工程部副经理,负责工程管理工作。作为工程管理负责人,履行安全生产职责不到位,未能发现本公司工程存在转包情况,对在同一区域内的工程未提出安全生产管理的建议,对事故发生负有监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处3000元罚款的行政处罚。 

  7、闫克敏,中房宁东物流公司副总经理,负责运营部和工程部。作为工程部直接领导,履行安全生产职责不到位,监督检查工程安全生产状况不力,未及时排查、发现生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处3000元罚款的行政处罚。 

  8、张建民,中房宁东物流公司总经理,负责全面工作。作为公司主要负责人,履行安全生产职责不到位,监督检查本公司区域内安全生产工作不力,未及时发现本公司工程存在转包现象,导致无资质、无项目管理能力人员进场,对事故发生负主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处5000元罚款的行政处罚。 

  (三)建议给予行政处罚的单位。 

  1、宁夏宁东悦通机动车检测有限公司,作为本公司供热暖管二级管网铺设安装工程的发包方,将工程发包给没有资质的自然人;未建立生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款,《中华人民共和国建筑法》第二十二条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处3万元罚款的行政处罚。 

  2、常州市华辰园林绿化工程有限公司,将承包的中房宁东物流公司供暖管道改造工程转包给没有资质的个人,导致无管理能力和相应资格的人员成为实际施工人员,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款,以及《中华人民共和国建筑法》第二十八条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处3万元罚款的行政处罚。 

  3. 宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司,作为在本公司同一作业区域内的建设方,未统一协调、管理;未落实生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定,建议其处3万元罚款的行政处罚。 

  六、事故防范和整改措施建议 

  (一)各方责任主体要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线。充分认识加强建筑施工领域安全生产工作的极端重要性,督促建筑业企业严格落实安全生产主体责任,切实抓好各项安全生产政策措施的落实,切实加强建筑施工安全管理工作,全面提高建筑施工安全管理水平。各有关部门对冬季在建工程要立即组织安全生产大检查,全面排查消除各类事故隐患,对违法发包、转包的,要责令立即停工,坚决依法查处。 

  (二)宁夏宁东悦通机动车检测有限公司和宁夏中房集团宁东物流发展有限责任公司要深刻吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,完善岗位安全责任制,健全安全生产管理制度,对全公司发包工程进行一次彻底隐患排查,并进行认真整改。加强企业隐患排查体系建设,建立健全隐患排查治理长效机制。 

  (三)常州市华辰园林绿化工程有限公司要完善公司内部工程项目监督管理制度,加强对本公司承包的工程项目监督管理,对存在非法转包分包的工程项目立即停止施工,对无资质的单位进行全面清理,并对在建工程开展全面安全隐患排查,全面消除事故隐患。 

  (四)灵武市政府要组织相关部门及时化解矛盾,依法做好事故善后处理,做好家属安抚和伤者救治工作,防范家属作出过激行为,严防越级上访事件发生,全力以赴维护社会稳定。 

    

    

    

    

  中房宁东物流园暖气管道改造工程 

  “10·22”一般坍塌事故调查组